Chẩn đoán khẩn cấp bảo hiểm chi phí y tế thực tế
① 'Bảo hiểm y tế thứ hai' với 70% người dân tham gia: 9% người dùng đang chiếm đoạt 80% số tiền bảo hiểm

[비즈한국] Bảo hiểm chi phí y tế thực tế (thường gọi là bảo hiểm thực chi) được coi là "bảo hiểm y tế thứ hai" với tỷ lệ tham gia lên tới khoảng 70% dân số. Tuy nhiên, tồn tại một cấu trúc méo mó khi 9% người đăng ký hàng đầu lại nhận tới khoảng 80% tổng số tiền bồi thường. Việc lạm dụng y tế do bảo hiểm thực chi gây ra đã làm xáo trộn thị trường và để lại những tổn thương không thể cứu vãn cho hệ thống y tế, chẳng hạn như tình trạng né tránh các dịch vụ y tế thiết yếu. Bài viết này sẽ xem xét lịch sử của bảo hiểm thực chi, tác động kết hợp của nó với các dịch vụ không được bảo hiểm chi trả (phi cấp) trong các lĩnh vực không nghiêm trọng, cũng như định hướng cần thiết cho thế hệ thứ 5 sắp được ra mắt.

Bảo hiểm y tế thực chi, thường gọi là "Silbi", là sản phẩm bồi thường chi phí y tế mà người mua thực tế phải trả khi nhập viện hoặc điều trị ngoại trú do ốm đau, tai nạn. Sản phẩm này chi trả số tiền còn lại sau khi đã trừ đi phần tự chi trả từ tổng chi phí của phần được bảo hiểm chi trả (cấp) và phần không được bảo hiểm chi trả (phi cấp). Mặc dù không phải là sản phẩm của Tổng công ty Bảo hiểm Y tế Quốc gia mà do các công ty bảo hiểm tư nhân bán, nhưng nhờ tỷ lệ tham gia cao nên nó được gọi là "bảo hiểm y tế thứ hai". Theo số liệu thống kê cơ bản của Viện Phát triển Bảo hiểm, tỷ lệ tham gia là 66,5% năm 2020, 65,7% năm 2021, 66,4% năm 2022 và 69% năm 2023.

Bảo hiểm thực chi đã được phát triển qua nhiều thế hệ nhằm cân bằng giữa việc giảm thiểu tổn thất cho các công ty bảo hiểm và yêu cầu của cơ quan tài chính về việc điều chỉnh phí bảo hiểm phù hợp với mức độ sử dụng dịch vụ y tế. Gần đây, các cuộc thảo luận về "bảo hiểm thực chi thế hệ thứ 5" đang diễn ra, với nội dung cốt lõi là tăng tỷ lệ tự chi trả và giảm hạn mức bảo hiểm đối với các ca điều trị không nghiêm trọng. Thế hệ thứ 5 dự kiến sẽ ra mắt vào nửa cuối năm sau. Chính phủ cũng đang cân nhắc việc mua lại các hợp đồng cũ để khuyến khích người đăng ký thế hệ 1 và 2 chuyển sang thế hệ 5 bằng cách trả tiền bồi thường. Đối tượng mua lại là các hợp đồng ký trước năm 2013, bao gồm 6,54 triệu hợp đồng thế hệ 1 và 9,28 triệu hợp đồng thế hệ 2, tổng cộng là 15,82 triệu hợp đồng. Con số này tương đương khoảng 44% trong tổng số 35,78 triệu người tham gia bảo hiểm thực chi. Tuy nhiên, kế hoạch này hiện đang vấp phải sự chỉ trích từ người tiêu dùng vì cho rằng nó chỉ phản ánh lợi ích của các công ty bảo hiểm.

Bảo hiểm thực chi được phân loại theo thời điểm đăng ký. Thế hệ 1 đến tháng 9 năm 2009, thế hệ 2 từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 3 năm 2017, thế hệ 3 từ tháng 4 năm 2017 đến tháng 6 năm 2021, và thế hệ 4 từ tháng 7 năm 2021 trở đi. Theo kết quả kinh doanh bảo hiểm thực chi của Cơ quan Giám sát Tài chính (FSS), tính đến năm 2023, tỷ trọng các thế hệ là: thế hệ 1 (19,1%), thế hệ 2 (45,3%), thế hệ 3 (23,1%), thế hệ 4 (10,5%) và các loại khác (2,0%); trong đó thế hệ 2 chiếm tỷ trọng cao nhất. Thế hệ càng cao thì phạm vi bảo hiểm càng thu hẹp nhưng phí bảo hiểm lại rẻ hơn. Đối với thế hệ 4, phí bảo hiểm được giảm hoặc tăng tùy theo số lần người mua yêu cầu chi trả phí điều trị không thuộc danh mục bảo hiểm. Do đó, những người có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế cao thường ưu tiên giữ lại hợp đồng thế hệ 1 hoặc 2 vì phạm vi bảo hiểm rộng hơn. Ngành bảo hiểm chỉ ra rằng tỷ lệ tổn thất đang tăng ở tất cả các thế hệ, vì vậy việc kiểm soát tình trạng "lạm dụng điều trị phi cấp" là việc cấp bách.

Bảo hiểm thực chi đã ra đời như thế nào? Theo báo cáo nghiên cứu của Viện Nghiên cứu Bảo hiểm, các sản phẩm bồi thường chi phí y tế thực tế có từ năm 1963. Vào thời điểm đó, "Bảo hiểm tai nạn bồi thường thực tế" lần đầu tiên xuất hiện. Sau đó, qua các loại hình bảo hiểm nhóm và bảo hiểm bệnh tật dạng đặc biệt trong những năm 1970, đến năm 1999, hình thức tương tự như bảo hiểm thực chi hiện nay đã xuất hiện, chi trả phần chi phí y tế mà người bệnh phải tự chi trả do tai nạn và ốm đau. Sau đó, thông qua việc sửa đổi Luật Kinh doanh Bảo hiểm vào tháng 8 năm 2003, "Bảo hiểm chi phí y tế thực tế" đã được định nghĩa trong danh mục bảo hiểm thứ ba và cả các công ty bảo hiểm phi nhân thọ lẫn nhân thọ đều được phép kinh doanh. Tiếp theo, vào tháng 9 năm 2009, "bảo hiểm thực chi thế hệ 2" đã ra đời, chuẩn hóa nội dung bảo hiểm vốn khác biệt ở mỗi công ty.

Về đặc điểm từng thế hệ: Thế hệ 1 (bảo hiểm thực chi cũ) dành cho những người tham gia trước tháng 9 năm 2009. Phí bảo hiểm cao và phạm vi bảo hiểm rộng, trong khi khoản tự chi trả tương đối ít. Khi điều trị ngoại trú, tỷ lệ tự chi trả là 0%, tức là công ty bảo hiểm chi trả toàn bộ phí điều trị. Theo Hiệp hội Bảo hiểm Phi nhân thọ và Hiệp hội Bảo hiểm Nhân thọ, phí bảo hiểm thực chi trung bình của thế hệ 1 năm nay là 54.278 won (tăng 2% so với năm ngoái). Chu kỳ tái tục là 3-5 năm, thời hạn bảo hiểm đến 80 hoặc 100 tuổi. Đặc biệt, người dùng có thể nhận các liệu pháp vật lý trị liệu, chỉnh hình cột sống, MRI, sóng xung kích, châm cứu, tiêm thuốc đông y... mà không bị hạn chế. Thậm chí có thể được bồi thường 40% chi phí y tế phát sinh tại bệnh viện nước ngoài.

Thế hệ 2, được gọi là "bảo hiểm thực chi tiêu chuẩn", có thời điểm đăng ký từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 3 năm 2017. Tỷ lệ tự chi trả khi điều trị ngoại trú tăng lên 10%. Chu kỳ tái tục giảm xuống còn 1-3 năm so với thế hệ 1. Thời hạn bảo hiểm là 15 năm và phạm vi bảo hiểm tương đương thế hệ 1, tuy nhiên không bao gồm phí điều trị tại bệnh viện nước ngoài. Phí bảo hiểm thực chi trung bình của thế hệ 2 năm nay là 33.671 won (tăng 6% so với năm ngoái).

Thế hệ 3, được mệnh danh là "bảo hiểm thực chi mới" hoặc "bảo hiểm thực chi tử tế", dành cho người đăng ký từ tháng 4 năm 2017 đến tháng 6 năm 2021. Tỷ lệ tự chi trả ngoại trú tăng lên 20-30% và chu kỳ tái tục rút ngắn xuống chỉ còn 1 năm. Thời hạn bảo hiểm là 15 năm như thế hệ 2. Phạm vi bảo hiểm không còn bao gồm tiêm thuốc đông y. Điểm khác biệt lớn nhất của thế hệ 3 là các hạng mục có tỷ lệ tổn thất cao như chỉnh hình cột sống, tiêm thuốc phi cấp, MRI... được tách thành các điều khoản đặc biệt, giúp phí bảo hiểm rẻ hơn. Mức phí khi đó rẻ hơn khoảng 35% so với sản phẩm cũ. Phí bảo hiểm trung bình năm nay là 23.012 won (tăng 20% so với năm ngoái).

Thế hệ 4, được bán từ tháng 7 năm 2021, có tỷ lệ tự chi trả ngoại trú là 30%. Chu kỳ tái tục là 1 năm giống thế hệ 3, nhưng thời hạn bảo hiểm giảm xuống còn 5 năm. Phạm vi bảo hiểm tương tự thế hệ 3, nhưng đặc điểm lớn nhất là mở rộng bồi thường cho phần chi phí cấp thiết (được bảo hiểm chi trả) và áp dụng chính sách giảm hoặc tăng phí dựa trên mức độ sử dụng y tế đối với phần chi phí phi cấp (lựa chọn của bệnh nhân). Phí bảo hiểm trung bình năm nay của thế hệ 4 là 14.573 won, tăng 13% so với năm trước. Thế hệ 4 cũng có phí bảo hiểm nhẹ nhàng hơn so với các thế hệ trước. Theo dữ liệu từ Ủy ban Dịch vụ Tài chính, bảo hiểm thực chi thế hệ 4 rẻ hơn khoảng 70% so với thế hệ 1, khoảng 50% so với thế hệ 2 và 10% so với thế hệ 3.