Chẩn đoán khẩn cấp bảo hiểm chi phí y tế thực tế
② Lý do chi phí 'phẫu thuật đục thủy tinh thể' vẫn giữ nguyên dù đã được đưa vào danh mục chi trả bảo hiểm y tế

[비즈한국] Bảo hiểm chi phí y tế thực tế (bảo hiểm thực tế) được gọi là 'bảo hiểm y tế thứ hai' với tỷ lệ tham gia lên đến khoảng 70% tổng dân số. Tuy nhiên, đây là một cơ cấu bất thường khi 9% người tham gia bảo hiểm hàng đầu lại nhận tới khoảng 80% tổng số tiền chi trả bảo hiểm thực tế. Việc lạm dụng y tế do bảo hiểm thực tế gây ra đã làm xáo trộn thị trường và để lại những tổn thương không thể cứu vãn cho hệ thống y tế, như việc né tránh các dịch vụ y tế thiết yếu. Bài viết này sẽ xem xét lịch sử của bảo hiểm thực tế, tác động của nó khi kết hợp với các dịch vụ không được bảo hiểm y tế chi trả trong các lĩnh vực không nghiêm trọng, và định hướng phát triển cho thế hệ thứ 5 sắp được đưa ra.

Lý do bảo hiểm thực tế được đưa vào cải cách y tế là vì nó thường dẫn đến 'điều trị quá mức' khi kết hợp với các dịch vụ không nằm trong danh mục bảo hiểm y tế (phi bảo hiểm). Bệnh nhân muốn nhận được các phương pháp điều trị đắt tiền tương xứng với số tiền đã đóng cho công ty bảo hiểm, còn bác sĩ thì khuyến khích điều trị vì càng làm nhiều càng có thu nhập cao. Điều này tạo ra một sự hiểu biết chung giữa hai bên. 'Sự bất đối xứng thông tin' cũng đóng vai trò là một nguyên nhân. Bệnh nhân, là người không chuyên, rất khó để biết mình thực sự cần dịch vụ y tế nào, hay dịch vụ y tế mà bác sĩ cung cấp đóng góp bao nhiêu vào sức khỏe của họ. Do đó, chỉ cần một câu hỏi "Có bảo hiểm thực tế không?", bệnh nhân dễ dàng đưa ra những lựa chọn đắt đỏ cho các dịch vụ y tế mà bác sĩ gợi ý.

Lợi dụng điểm này, chi phí cho các dịch vụ phi bảo hiểm tại mỗi cơ sở y tế lại rất khác nhau. Hiếm khi có trường hợp bệnh nhân biết trước giá cả trước khi đi khám, nhưng số tiền phải trả lại rất chênh lệch. Dù đã hơn 10 năm kể từ khi cơ quan y tế công khai chi phí phi bảo hiểm để bảo vệ quyền lựa chọn của bệnh nhân, nhưng 'hiệu ứng cạnh tranh về giá' như kỳ vọng ban đầu vẫn chỉ ở mức tối thiểu. Đây đã trở thành một hệ thống mà cả bệnh nhân cũng không biết và cơ sở y tế cũng chẳng bận tâm. Tính đến năm 2024, Chính phủ đang công khai giá của 623 hạng mục phi bảo hiểm tại toàn bộ các cơ sở y tế (vật liệu điều trị (167), MRI (75), phí siêu âm (78), tiêm phòng (63), phí kiểm tra chức năng (46), phí phẫu thuật và thủ thuật (44), phí phẫu thuật và thủ thuật nha khoa (20), phí làm răng giả (14), dụng cụ hỗ trợ (12), phí chứng nhận y tế (31), khác (73)).

Khoảng cách về giá cũng được thể hiện rõ qua cuộc khảo sát do Bộ Y tế và Phúc lợi cùng Cơ quan Đánh giá và Kiểm định Dịch vụ Y tế (HIRA) thực hiện. Theo 'Kết quả khảo sát và phân tích giá phi bảo hiểm (chi phí điều trị) năm 2024', đối với thấu kính đa tiêu cự dùng trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, mức giá thấp nhất tại một phòng khám ở Seoul là khoảng 290.000 won, trong khi một phòng khám khác tại Seoul lại thu tới 6,8 triệu won. Mức giá cao nhất là 6,8 triệu won, cao gấp 3,1 lần so với mức giá trung bình là 2,2 triệu won. Đối với vật lý trị liệu (trị liệu bằng tay), một phòng khám ở Seoul thu 100.000 won, trong khi một phòng khám ở Gyeongnam lại thu khoảng 260.000 won. Đối với vật lý trị liệu, giá trung bình đã tăng 2,5% so với năm trước và mức giá cao nhất (280.000 won) gấp 2,8 lần so với mức giá trung bình (100.000 won).

Hành vi điều trị như trên của các cơ sở y tế càng trở nên rõ rệt hơn sau khi thực hiện chính sách 'đưa các dịch vụ phi bảo hiểm vào danh mục bảo hiểm y tế'. Nói cách khác, các cơ sở y tế phải chịu trách nhiệm đáng kể. Theo báo cáo 'Phân tích tiền bảo hiểm phi y tế của bảo hiểm chi phí y tế thực tế' của Viện Nghiên cứu Bảo hiểm, sau tháng 9 năm 2020 – thời điểm kiểm tra liên quan đến đục thủy tinh thể được đưa vào danh mục bảo hiểm y tế, giá trung bình của thấu kính đa tiêu cự đã tăng vọt. Trong 10 phòng khám hàng đầu có tỷ trọng yêu cầu thanh toán nội trú cho bệnh đục thủy tinh thể cao, ngoại trừ 2 phòng khám, tất cả đều tăng đơn giá thấu kính đa tiêu cự. Do chi phí trung bình cho các cuộc kiểm tra liên quan đến đục thủy tinh thể giảm từ 1,3 triệu won trước tháng 9 năm 2020 xuống còn khoảng 50.000 won sau tháng 9 năm 2020, các phòng khám đã chọn cách tăng đơn giá thấu kính đa tiêu cự. Báo cáo ghi nhận mức tăng từ trung bình 2,66 triệu won lên 4,2 triệu won.

Báo cáo cũng chỉ ra rằng có nhiều trường hợp tổng số tiền yêu cầu thanh toán vẫn tương đương với trước khi đưa vào danh mục bảo hiểm y tế. Trước khi đưa vào danh mục, chi phí kiểm tra (phi bảo hiểm) là 3,9 triệu won, nhưng sau khi đưa vào, chi phí này giảm mạnh xuống còn 10.000 won, trong khi chi phí thấu kính đa tiêu cự lại tăng từ 920.000 won lên 4,81 triệu won, khiến tổng số tiền yêu cầu thanh toán vẫn là 5 triệu won giống như trước đó. Nói cách khác, trước khi đưa vào danh mục, tổng chi phí bao gồm: phí phẫu thuật (bảo hiểm) 180.000 won + phí kiểm tra (phi bảo hiểm) 3,9 triệu won + thấu kính đa tiêu cự (phi bảo hiểm) 920.000 won = 5 triệu won. Sau khi đưa vào danh mục, tổng chi phí vẫn duy trì ở mức 5 triệu won gồm: phí phẫu thuật + phí kiểm tra (bảo hiểm) 190.000 won + thấu kính đa tiêu cự (phi bảo hiểm) 4,81 triệu won. Báo cáo phân tích rằng: "Do việc đưa chi phí kiểm tra liên quan đến đục thủy tinh thể vào danh mục bảo hiểm y tế, ước tính tổng tiền bảo hiểm thực tế năm 2020 đã tăng 3,42%".

Việc tăng tỷ lệ tổn thất của các công ty bảo hiểm cuối cùng sẽ đe dọa đến tính bền vững của bảo hiểm thực tế. Thế hệ tương lai sẽ không thể tham gia bảo hiểm thực tế để "phòng khi cần thiết". Tỷ lệ tổn thất bảo hiểm thực tế của các công ty bảo hiểm vẫn đang duy trì ở mức cao. Kể từ năm 2009, chưa bao giờ con số này giảm xuống dưới 100%. Theo thống kê cơ bản của Viện Phát triển Bảo hiểm, tỷ lệ gộp tổn thất của bảo hiểm thực tế (tỷ lệ tổn thất phát sinh + tỷ lệ chi phí quản lý) lần lượt là: 113,8% vào năm 2018, 125,5% vào năm 2019, 123,7% vào năm 2020, 124,6% vào năm 2021, 111,6% vào năm 2022 và 113,7% vào năm 2023. Mặc dù các công ty bảo hiểm tăng phí bảo hiểm với biên độ lớn mỗi năm, nhưng mức tăng này vẫn không đuổi kịp mức tỷ lệ tổn thất. Hệ quả là nguồn cung đang bị thu hẹp khi gần đây có khoảng 10 công ty bảo hiểm đã ngừng bán sản phẩm bảo hiểm thực tế.