Chẩn đoán khẩn cấp bảo hiểm thực tế
③ Tại sao phương án thực thi cải cách y tế lần thứ 2 lại "nhạt nhẽo"?

[비즈한국] Bảo hiểm thực tế (bảo hiểm chi phí y tế thực tế) được gọi là "bảo hiểm y tế thứ hai" khi tỷ lệ tham gia đạt khoảng 70% dân số. Tuy nhiên, đây là cấu trúc dị dạng khi 9% nhóm người tham gia hàng đầu lại nhận được tới 80% tổng số tiền bồi thường bảo hiểm. Việc lạm dụng y tế do bảo hiểm thực tế gây ra đã làm xáo trộn thị trường và để lại những tổn thương không thể cứu vãn cho hệ thống y tế, như tình trạng né tránh các chuyên khoa thiết yếu. Bài viết tìm hiểu về lịch sử của bảo hiểm thực tế, tác động của nó khi kết hợp với các dịch vụ không được bảo hiểm chi trả (non-benefit) trong các lĩnh vực không cấp bách, và hướng đi cần thiết cho thế hệ thứ 5 sắp được triển khai.

Chính phủ đã công bố phương án thực thi cải cách y tế lần thứ 2 vào ngày 19, khoảng 7 tháng sau khi công bố phương án lần thứ nhất. Ban đầu, Ủy ban Đặc biệt về Cải cách Y tế trực thuộc Văn phòng Tổng thống dự kiến đưa ra phương án này vào cuối tháng 12 năm ngoái. Tuy nhiên, việc này đã bị hoãn lại do các hiệp hội bác sĩ tuyên bố không tham gia thảo luận để phản đối sắc lệnh thiết quân luật có nội dung "xử lý nhân viên y tế rời bỏ vị trí như thực tập sinh". Phương án thực thi lần thứ 2 tập trung vào các nội dung chính: △Nuôi dưỡng bệnh viện địa phương và tăng cường y tế cơ sở △Quản lý phù hợp dịch vụ ngoài danh mục bảo hiểm và cải cách bảo hiểm thực tế △Xây dựng mạng lưới an toàn tai biến y khoa mà cả bệnh nhân lẫn đội ngũ y tế đều tin tưởng. Trong đó, chúng tôi đã đi sâu vào những lo ngại dự kiến liên quan đến lĩnh vực "quản lý phù hợp dịch vụ ngoài danh mục bảo hiểm và cải cách bảo hiểm thực tế".

Nâng tỷ lệ tự chi trả lên 95%, hạn chế điều trị kết hợp danh mục bảo hiểm và ngoài danh mục

Nội dung cốt lõi của kế hoạch cải tổ dịch vụ ngoài danh mục bảo hiểm là chuyển đổi các dịch vụ điều trị thiết yếu sang danh mục được bảo hiểm chi trả, đồng thời áp dụng hệ thống quản lý riêng biệt như quy định về giá và tiêu chuẩn điều trị đối với các dịch vụ dễ dẫn đến tình trạng lạm dụng. Các dịch vụ ngoài danh mục thông thường sẽ được giám sát thông qua theo dõi và công khai thông tin. Cụ thể, tập trung vào lĩnh vực y tế cấp bách và thiết yếu, chính phủ sẽ liên tục tìm kiếm các hạng mục cần chuyển đổi như hành vi y tế, vật liệu điều trị, dược phẩm để thúc đẩy việc chuyển sang danh mục bảo hiểm y tế; đồng thời chọn lọc các đối tượng "quản lý bảo hiểm" trong hệ thống chi trả chọn lọc để thiết lập giá, tiêu chuẩn điều trị và áp dụng tỷ lệ tự chi trả 95%.

Đối tượng thuộc nhóm quản lý bảo hiểm sẽ được chọn lọc bởi hệ thống ra quyết định có sự tham gia của giới y tế, người tiêu dùng và chuyên gia, đồng thời được chọn lọc hạn chế dựa trên việc xem xét toàn diện tính thiết yếu của điều trị, khả năng thay thế và nguy cơ lạm dụng. Ngoài ra, việc hạn chế chi trả bảo hiểm sẽ được mở rộng đối với các trường hợp chỉ thực hiện dịch vụ ngoài danh mục vì mục đích thẩm mỹ nhưng lại kết hợp các dịch vụ được bảo hiểm chi trả để yêu cầu bảo hiểm thực tế; tiêu chuẩn hóa tên gọi và mã của các dịch vụ ngoài danh mục tùy chọn, đồng thời bắt buộc sử dụng tên gọi và mã này khi báo cáo dịch vụ ngoài danh mục hoặc phát hành bảng kê chi tiết viện phí.

Việc hạn chế "điều trị kết hợp" giữa ngoài danh mục và trong danh mục bảo hiểm cũng là nội dung đã từng xuất hiện trong gói chính sách y tế thiết yếu. Theo Tổng công ty Bảo hiểm Y tế Quốc gia, tỷ lệ điều trị kết hợp ngoài danh mục chiếm tỷ trọng cao trong chi tiêu bảo hiểm thực tế bao gồm: trị liệu bằng tay (89,4%), phẫu thuật đục thủy tinh thể (100%), sóng xung kích ngoài cơ thể (95,6%), tái tạo van mũi/HIFU/phẫu thuật Mammo-tome (100%), suy tĩnh mạch chi dưới (96,7%). Vì các thảo luận đã diễn ra từ năm ngoái, nhiều người kỳ vọng các hạng mục cụ thể sẽ được đưa vào, nhưng kết quả chỉ dừng lại ở giải thích rằng các điều trị kết hợp thông thường có nhu cầu y tế thực sự sẽ vẫn được công nhận.

Các phương án nhằm ngăn chặn cơ sở y tế chia nhỏ hành vi điều trị thành trong danh mục và ngoài danh mục hoặc tách biệt yêu cầu thanh toán để lách luật hạn chế điều trị kết hợp cũng không được đưa ra. Nhật Bản là quốc gia điển hình trong việc hạn chế điều trị kết hợp. Tuy nhiên, tại Hàn Quốc, do tỷ lệ tham gia bảo hiểm thực tế đã rất cao, có lo ngại rằng việc này có thể khó thúc đẩy người dân chuyển sang sử dụng y tế tập trung vào danh mục bảo hiểm. Giới y tế cũng đề cập đến các vấn đề dự kiến như cản trở quyền lựa chọn của bệnh nhân và tiêu chuẩn hóa dịch vụ y tế theo hướng đi xuống.

Không có biện pháp phòng ngừa hiệu ứng bóng bay sau khi chuyển sang danh mục bảo hiểm

Mặc dù chính sách chủ trương tích cực chuyển đổi các dịch vụ ngoài danh mục thiết yếu sang danh mục được bảo hiểm chi trả, nhưng các biện pháp để ngăn chặn "hiệu ứng bóng bay" (khi một hạng mục được quản lý thì các hạng mục khác lại tăng giá) vẫn còn yếu kém. Nhiều nghiên cứu cho thấy trường hợp tổng chi phí tự trả của bệnh nhân tăng lên sau khi các dịch vụ ngoài danh mục được chuyển sang danh mục bảo hiểm đã không còn hiếm. Theo báo cáo "Phân tích bảo hiểm ngoài danh mục cho bảo hiểm y tế thực tế" của Viện Nghiên cứu Bảo hiểm, sau khi phẫu thuật đục thủy tinh thể (tháng 9/2020) và siêu âm phụ khoa (tháng 2/2020) được chuyển sang danh mục bảo hiểm, tổng số tiền tự chi trả của bệnh nhân đã tăng do việc dẫn dụ thực hiện các phẫu thuật ngoài danh mục giá cao. Phân tích chi tiết hóa đơn siêu âm phụ khoa cho thấy, so với trước khi được bảo hiểm chi trả, tỷ trọng yêu cầu thanh toán cho kỹ thuật HIFU đã tăng 26,3 điểm phần trăm. Số tiền trung bình mỗi ca tại các phòng khám tăng mạnh 62,7%, từ 5,669 triệu won năm 2019 lên 9,222 triệu won năm 2020.

Mặc dù việc thiết lập trước giá cả, lý do và khả năng thay thế cho các dịch vụ ngoài danh mục dễ bị lạm dụng đã được thực hiện, cùng với việc bắt buộc ký cam kết, nhiều ý kiến chỉ trích rằng điều này không khác biệt nhiều so với nghĩa vụ "giải thích giá" hiện hành. Tại Đài Loan, việc giải thích trước cho bệnh nhân về các hạng mục ngoài danh mục như tác dụng phụ tiềm ẩn, đặc điểm thiết bị y tế được thực hiện chi tiết hơn. Hệ thống khiếu nại đối với điều trị ngoài danh mục cũng đang được áp dụng, nơi bệnh nhân có thể được hoàn tiền nếu khiếu nại của họ được chấp nhận. Ở Đức, khi yêu cầu thanh toán cho các hạng mục ngoài danh mục, có thể áp dụng hệ số trọng số dựa trên độ khó và thời gian thực hiện, và đội ngũ y tế chỉ được áp dụng mức giá này sau khi có thỏa thuận bằng văn bản với bệnh nhân và công ty bảo hiểm.

Trong khi đó, ngay sau khi chính phủ công bố phương án thực thi cải cách y tế lần thứ 2, giới y tế đã liên tục phản đối. Hiệp hội Y khoa Hàn Quốc đã đưa ra tuyên bố trong ngày: "Việc thiết lập tiêu chuẩn đồng nhất như số lần khám theo từng bệnh nhân có nguy cơ xâm phạm quyền điều trị của bệnh nhân, và tiêu chuẩn判断 (phán đoán) về việc kết hợp danh mục bảo hiểm không cần thiết còn mơ hồ, gây lo ngại về các khiếu nại tại các cơ sở y tế tuyến đầu". Hiệp hội Giám đốc Bệnh viện Hàn Quốc cũng chỉ trích trong một tuyên bố: "Điều cần thiết để thiết lập bồi thường công bằng là 'bình thường hóa giá dịch vụ y tế' chứ không phải là quản lý ngoài danh mục hay cải thiện bảo hiểm thực tế. Cần xem xét lại liệu việc tăng tỷ lệ tự chi trả bảo hiểm thực tế - vốn chỉ đại diện cho lợi ích của các tập đoàn lớn - có phù hợp với cải cách y tế nhằm tăng cường y tế địa phương và thiết yếu hay không."