Chẩn đoán khẩn cấp về bảo hiểm y tế tư nhân
④ 'Bảo hiểm y tế tư nhân thế hệ thứ 5' đã thay đổi ra sao so với cam kết của Chính phủ?

[비즈한국] Với tỷ lệ tham gia lên tới khoảng 70% dân số, bảo hiểm y tế tư nhân (thực tổn) được coi là 'bảo hiểm y tế thứ hai' tại Hàn Quốc. Tuy nhiên, thị trường này đang tồn tại một cấu trúc bất thường khi 9% người tham gia dẫn đầu lại nhận tới khoảng 80% tổng số tiền bồi thường. Việc lạm dụng y tế do bảo hiểm tư nhân gây ra đã làm xáo trộn thị trường và để lại những tổn thương không thể cứu vãn cho hệ thống y tế, như việc né tránh các chuyên khoa y tế thiết yếu. Bài viết này sẽ xem xét lịch sử của bảo hiểm y tế tư nhân, tác động của nó khi kết hợp với các danh mục không nằm trong phạm vi chi trả bảo hiểm (bi-geup-yeo) ở những lĩnh vực không nghiêm trọng, và định hướng cho thế hệ thứ 5 sắp được triển khai.

Vào ngày 19, Chính phủ đã công bố phương án cải cách bảo hiểm y tế tư nhân nhằm tăng tỷ lệ tự chi trả đối với các dịch vụ ngoại trú và bệnh lý không nghiêm trọng thông qua 'Kế hoạch thực hiện cải cách y tế lần thứ 2'. Đối với các ca ngoại trú không nghiêm trọng, tỷ lệ tự chi trả của bảo hiểm tư nhân sẽ được liên kết với tỷ lệ tự chi trả của bảo hiểm y tế quốc gia. Ví dụ, trước đây khi bệnh nhân không cấp cứu đến khám ngoại trú tại trung tâm cấp cứu khu vực, họ chỉ phải tự chi trả 18% qua bảo hiểm tư nhân trong khi bảo hiểm y tế quốc gia chịu 90% (tính trên phần người bệnh phải đóng), thì sắp tới họ sẽ phải tự chi trả lên tới khoảng 81%. Nếu phí khám bệnh là 100.000 won, bệnh nhân sẽ phải bỏ ra 81.000 won. Tuy nhiên, đối với các điều trị có hưởng bảo hiểm khi nằm viện, tỷ lệ tự chi trả của bảo hiểm tư nhân vẫn được giữ nguyên như hiện nay.

Ngoài ra, Chính phủ cho phép người tham gia lựa chọn các đặc quyền về danh mục không nằm trong phạm vi chi trả bảo hiểm (bi-geup-yeo), phân tách theo nhóm bệnh nặng và bệnh không nghiêm trọng. Đối với bệnh nhân nặng (như đối tượng được hưởng chế độ đặc biệt của bảo hiểm y tế), mức độ chi trả hiện tại vẫn được duy trì, đồng thời thiết lập giới hạn mức tự chi trả hàng năm mới để hỗ trợ thêm khi phát sinh chi phí quá mức. Đối với bảo hiểm cho các dịch vụ không nằm trong phạm vi chi trả ở nhóm bệnh không nghiêm trọng, tỷ lệ tự chi trả sẽ được nâng lên từ mức 30% hiện nay, cắt giảm hạn mức bồi thường hàng năm, thiết lập hạn mức theo lần nằm viện, và chuyển đổi giới hạn chi trả ngoại trú từ 'theo lần' sang 'theo ngày' (tối đa 200.000 won). Mặc dù vậy, các con số cụ thể từng được thảo luận (tỷ lệ tự chi trả 50%, hạn mức bồi thường năm 10 triệu won, hạn mức mỗi lần nằm viện 3 triệu won, v.v.) vẫn chưa được đưa vào văn bản lần này.

Bên cạnh đó, chế độ giảm giá hoặc phụ phí bảo hiểm dựa trên mức độ sử dụng dịch vụ không nằm trong phạm vi chi trả của từng cá nhân sẽ tiếp tục được áp dụng. Ở bảo hiểm thế hệ thứ 4, phí đặc quyền danh mục không được chi trả sẽ bị áp phụ phí (100%, 200%, 300%) tùy theo mức độ sử dụng (trên 1 triệu, 1,5 triệu, 3 triệu won). Cơ quan chức năng dự kiến phí bảo hiểm thế hệ thứ 5 sẽ thấp hơn khoảng 30~50% so với thế hệ thứ 4 tùy thuộc vào việc lựa chọn đặc quyền này. Các hành vi quảng cáo của các cơ sở y tế đề cập đến việc áp dụng bảo hiểm y tế tư nhân cũng sẽ bị cấm cụ thể hơn.

Trong đợt công bố này, mức bảo đảm hiện tại đối với phần bệnh nhân tự chi trả khi nằm viện (tỷ lệ 20% của bảo hiểm tư nhân) vẫn được giữ nguyên. Ban đầu, tại các buổi thảo luận, Chính phủ từng tuyên bố sẽ liên kết tỷ lệ tự chi trả của bảo hiểm tư nhân với bảo hiểm y tế quốc gia cho cả điều trị nội trú, nhưng sau đó đã thay đổi lập trường. Trong thông cáo báo chí gần đây, Chính phủ giải thích: "Đối với trường hợp nằm viện, đa phần là bệnh nặng nên gánh nặng chi phí y tế lớn và nguy cơ lạm dụng thấp, vì vậy chúng tôi duy trì tỷ lệ tự chi trả như cũ". Tuy nhiên, có nhiều ý kiến chỉ trích việc giữ nguyên mức bồi thường cho điều trị nội trú – vốn là nơi có số tiền yêu cầu bồi thường cao. Trên thực tế, báo cáo của Viện Bảo hiểm cho thấy năm 2020, dù ngoại trú chiếm tới 92,9% số đơn yêu cầu bồi thường, nhưng xét về số tiền chi trả, điều trị nội trú lại chiếm tỷ trọng cao hơn với 57,0%.

Việc Chính phủ thay đổi ý định sau khi từng thể hiện quyết tâm thúc đẩy mua lại hợp đồng cũ cũng nhận phải ánh nhìn không thiện cảm. Cho đến đầu năm nay, Chính phủ từng nhấn mạnh cần có biện pháp ứng phó tích cực với nhóm khách hàng bảo hiểm thế hệ đầu (tổng cộng 15,82 triệu hợp đồng, chiếm 44%) – những người không có điều khoản tái ký nên hợp đồng cũ được áp dụng đến 100 tuổi. Chính phủ từng chỉ ra rằng "nếu là ngoại lệ của cải cách thì không thể cải thiện căn bản bảo hiểm y tế tư nhân". Họ đã từng đề cập đến việc xem xét áp dụng điều khoản thay đổi điều kiện (tái ký) cho các hợp đồng cũ thông qua sửa đổi luật sau khi kiểm chứng hiệu quả, nhằm tối thiểu hóa thiệt hại quyền lợi người tham gia. Thế nhưng, thông báo lần này lại cho biết sẽ chỉ triển khai việc mua lại hợp đồng 'khi người dùng mong muốn', dựa trên quy trình bảo vệ quyền lợi người tham gia và đề xuất mức giá hợp lý từ cơ quan tài chính.

Giới y tế đang phản đối gay gắt kế hoạch cải cách bảo hiểm này. Hiệp hội Y khoa Hàn Quốc (KMA) đã tuyên bố sẽ cân nhắc cả việc đệ đơn kiện lên Tòa án Hiến pháp. Trong tuyên bố ngày 24, Ủy ban Đối sách Bảo hiểm Y tế tư nhân của KMA chỉ trích: "Chúng tôi kịch liệt phản đối các nội dung trong kế hoạch thực hiện cải cách y tế lần thứ 2 như việc áp dụng quản lý danh mục chi trả, đưa chi phí không nằm trong phạm vi chi trả vào công thức tính chỉ số chuyển đổi, luật hóa quản lý danh mục không được chi trả và cải cách bảo hiểm y tế tư nhân". Họ nhấn mạnh: "Chính phủ hoàn toàn không xem xét đến việc phân loại bệnh nhân nhẹ - nặng sai lầm sẽ dẫn đến tình trạng bệnh nhân thực sự cần điều trị cũng không được chữa trị, đồng thời xâm phạm nghiêm trọng quyền được điều trị phù hợp của bệnh nhân".